הרצועה הצולבת הקדמית בברך או Anterior cruciate ligament (ACL) היא רצועה עשויה קולגן המחברת בין עצם הירך (femur) לבין עצם השוק (tibia) וכמו כל הרצועות, תפקידה למנוע עודף תנועה במפרק. מטרתה העיקרית של הרצועה הצולבת הקדמית היא למנוע החלקה קדמית של עצם השוק על עצם הירך אך יש לה גם תפקיד בהתנגדות לכוחות סיבוביים וזוויתיים על הברך.
מנגנון הפציעה
קרע של הרצועה הצולבת הקדמית נפוץ בענפי ספורט מגע ושכיח במקרים הבאים:
- עצירה פתאומית מריצה מהירה
- תנועה סיבובית על הברך
- יישור יתר בברך – Hyperextension – לרוב באנרגיה גבוהה
- חבלה ישירה לברך
דרגות חומרה של קרע ברצועה הצולבת הקדמית
דרגה 1- פציעה קלה שגורמת לקרעים מיקרוסקופיים ברצועה, לרוב לא תורגש חוסר יציבות משמעותית בברך
דרגה 2 – קרע חלקי של הרצועה, תיתכן תחושת של חוסר יציבות בברך בעיקר בפעולות בנשיאת משקל על הרגל כמו עמידה, הליכה, פעילויות ספורטיביות ועוד.
דרגה 3- קרע מלא של הרצועה, תחושה שהברך "בורחת" ואינה יציבה.
במקרים מסוימים יתלוו לקרע הרצועה פציעות נוספות כמו – קרע במניסקוסים, קרעים ברצועות הצידיות, נזק לסחוס המפרקי.
מה מרגישים בפציעה?
- שומעים מעין קרע של מבנה מתוך הברך
- כאב עוצמתי שלא מאפשר להמשיך בפעילות הספורטיבית
- תחושה שהברך "יצאה מהמקום" בזמן הפציעה
- נפיחות בברך מיידית או תוך שעות ספורות מהפציעה
כיצד מאבחנים?
בשלב הראשוני לאחר הפציעה חשוב לבצע בדיקת רנטגן על מנת לשלול מצבים של שברים.
במידה ומצב של שבר נשלל, ניתן להגיע לאבחון בפיזיותרפיה
האבחנה תמיד תתחיל בתשאול מעמיק הכולל את מנגנון הפציעה, זמן התפתחות הנפיחות, מיקום הכאב, האם קיימים קליקים או תחושת חוסר יציבות ועוד.
הפיזיותרפיסט יבצע בדיקה קלינית הכוללת בדיקת הסתכלות, בדיקות נפיחות (מדידת נפיחות, מיקום שלה), בדיקה של טווחי התנועה בברך והתרשמות מהימצאותם של קליקים, מבדקים ספציפיים לפציעות בברך שיכולות להעלות חשד האם מדובר בקרע ברצועה הצולבת כמו מבחן לחמן, מבחן pivot-shift ומבחן מגירה קדמית. חשוב לבצע גם מבדקים ספציפיים נוספים כדי להעלות חשד האם קיימות פציעות נוספות כמו במניסקוסים. ובדיקות נוספות על פי שיקול דעת של הפיזיותרפיסט.
במידה ובבדיקה עלה חשש לקרע ברצועה הצולבת, ניתן לאשר את האבחנה על ידי בדיקת MRI
טיפול בימים הראשונים שלאחר הפציעה
בימים הראשונים שלאחר הפציעה נרצה להפחית כאבים, להפחית נפיחות ולנוע כמה שניתן בהתאם למגבלות:
1. תנועה על פי יכולת – הנעת ברך בטווחים הנוחים וללא כאבים חזקים
2. קרח – לעטוף קרח במגבת לחה ולהניח על האזור הכאוב, עד 10 דקות כל פעם, מספר פעמים ביום.
3. חבישה – ניתן לבצע חבישה לברך לצורך הקלה על הכאבים והפחתת נפיחות, מומלץ להתייעץ עם פיזיותרפיסט כיצד לחבוש באופן מתאים.
4. הגבהה הגפה – הגבהה הרגל, לדוגמה בשכיבה על הגב עם כריות מתחת לרגל וזאת במטרה לעזור לנוזלים לחזור לכיוון הלב ולהפחית נפיחות. כדי להגביר יעילות בהפחתת הנפיחות מומלץ להוסיף גם סיבובי קרסוליים.
טיפול פיזיותרפיה
כבר בימים הראשונים מומלץ להתחיל בטיפולי פיזיותרפיה
• הדרכה להליכה בתמיכת אביזר עזר – במידת הצורך ניתן להתאים אביזר עזר כמו קביים לתקופה הראשונית לצורך הפחתת כאבים ושיפור תבנית ההליכה.
• הפחתת כאבים – בפיזיותרפיה נשתמש באמצעי הטיפול האפשריים להפחתת כאבים כמו: טיפול מנואלי, שיטת מאליגן, אלקטרותרפיה, דיקור יבש, טייפינג ועוד.
• תבנית הליכה – חשיבות להדרכה לתבנית הליכה תקינה וללא צליעה כמה שיותר מוקדם.
• שיפור טווחי תנועה – נשאף להחזיר לטווחי תנועה מלאים כמו בברך הבריאה.
• תרגילים- חשיבות לחיזוק שרירים תו"כ שימת לב לכל הגפה התחתונה – חיזוק שרירי אגן, קרסול וכמובן ברך. חשיבות משמעותית לחיזוק שריר ההמסטרינגס שאחד מתפקידיו להניע לאחור את השוק ולהגן על הברך מפני החלקה קדימה של השוק על גבי הירך.
5. תרגול תפקודי – סוג התרגול משתנה בהתאם למטרות המטופל – לדוגמה יש הבדל בסוג התרגול של מטופל שרוצה לחזור לעבודתו בהייטק ולבצע הליכות בערב לבין שחקן כדורגל. אצל אנשים שמעוניינים לחזור לספורט מגע תהיה חשיבות בשיקום לתרגול זריזות, קואורדינציה, כוח מתפרץ, שינויי כיוון, קפיצות ונחיתות ועוד.
ההחלטה האם לעבור שיקום שמרני בפיזיותרפיה או טיפול ניתוחי תלויה בגורמים רבים כמו: מידת הקרע, האם ישנן רקמות נוספות שנפגעו , תחושת חוסר יציבות, גיל המטופל, פעילות גופנית בה עוסקים, עבודת המטופל ועוד. ההחלטה מתבצעת על ידי המטופל ולאחר התייעצות עם אורטופד ופיזיותרפיסט.
טיפול ניתוחי
ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית נעשה בארתרוסקופיה, בניתוח לוקחים שתל גיד של המטופל (אוטוגרפט) או שתל גיד של תורם (אלוגרופט) ומקבעים אותו לעצם הירך ולעצם השוק, ממש במסלול בו עוברת הרצועה הקדמית. מטרת הגיד לבצע את פעולת הרצועה ולמנועה תנועה עודפת בין עם הירך ועצם השוק. בניתוח אפשר להשתמש בשתל ממספר גידים – גיד ההמסטרינגס, גיד הפיקה או גיד הארבע ראשי.
לאחר הניתוח חשיבות לשיקום מוקדם ככל הניתן בפיזיותרפיה.
חזרה לספורט
לפני החזרה לספורט, אבצע מבדקים קליניים כדי לבחון את היכולת של הרגל הפגועה לעמוד בעומסים. נשאף ליכולות של לפחות 90% מהרגל הפגועה ביחס לרגל הבריאה. המבדקים הנפוצים הם: Hop test, Y test. במידה והרגל עומדת בתנאים לרוב תתאפשר חזרה לספורט לאחר כ-9 חודשים מהפציעה וזאת כדי להפחית את הסיכון לפציעה חוזרת.